Mislukte operatie

Mislukte operatie

RBGEL 180220 kliniek aansprakelijk voor partiële dwarslaesie na PLIF met posterieure spondylodese obv volgens deskundige discutabele operatie-indicatie
Meer over dit onderwerp:
Aansprakelijkheid voor Operatiefouten
RBGEL 180220 kliniek aansprakelijk voor partiële dwarslaesie na PLIF met posterieure spondylodese obv volgens deskundige discutabele operatie-indicatie
- Beoordeling partijexpertise ihkv de vraag of de rechtbank voorlopig desk. bericht aan beoordeling ten grondslag kan leggen (ja)
- bgk, verzocht en toegewezen, obv uurtarief van € 292,50 tot € 300,00 ex btw: € 17.136,87

2
De feiten

2.1.
De stichting exploiteert in Nijmegen een ziekenhuis, verder de kliniek te noemen. [gedaagde sub 3] is als orthopedisch chirurg in de kliniek werkzaam. Centramed is de aansprakelijkheidsverzekeraar van de stichting en [gedaagde sub 3].

2.2.
[Eiser] is vanaf twaalfjarige leeftijd bekend met rugklachten, waarvoor zij in de loop der jaren op verschillende manieren is behandeld, onder meer met fysiotherapie, manuele therapie, Cesar therapie en chiropractie. Ondanks de klachten was zij vanaf 2010 in deeltijd werkzaam als medewerker customer service. Daarnaast had zij nog andere werkzaamheden. In haar vrije tijd deed [Eiser] aan snowboarden, duiken, motorrijden, backpacken, wandelen en dansen.

2.3.
Vanwege haar rugklachten is [Eiser] uiteindelijk door haar huisarts verwezen naar orthopedisch chirurg [naam 1], verbonden aan het Elkerliek ziekenhuis in Helmond. Ondanks conservatieve behandeling, zoals in 2.2. bedoeld, hielden de klachten aan. [naam 1] heeft [Eiser] daarom in 2012 doorverwezen naar de kliniek. [Eiser] was toen 40 jaar oud.

2.4.
Op 5 oktober 2012 is [Eiser] in de kliniek gezien door orthopeed [naam 2], die concludeerde dat de klachten waarschijnlijk werden veroorzaakt door slijtage van tussenwervelschijven in de onderrug. [Eiser] is daarbij een korset aangemeten dat zij drie weken heeft gedragen, waarna haar klachten waren verminderd. [naam 2] heeft [Eiser] op 30 oktober 2012 teruggezien en haar in overleg met [gedaagde sub 3] een rugoperatie voorgesteld, een zogenoemde Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) L2-L3 met posterieure spondylodese, waarbij wervels in de lage rug worden vastgezet. [Eiser] heeft op 6 december 2012 in deze operatie toegestemd.

2.5.
Op 14 februari 2013 is [Eiser] door [gedaagde sub 3] geopereerd. Na de operatie had zij tot aan haar borsten geen gevoel en was zij incontinent voor faeces en urine; er was een partiële dwarslaesie (partieel caudaletsel) op L4-S2 niveau opgetreden. Na een periode van revalidatie waarin haar situatie verbeterde resteren thans de volgende klachten. Krachtsverlies en gevoelsstoornissen in de benen, als gevolg waarvan [Eiser] niet goed kan lopen en ook beperkt is in staan, zitten, liggen, bukken, hurken, op de knieën zitten en traplopen. Rugklachten met uitstralende pijn, verminderd gevoel aan de buik en een verminderde controle van de blaas. [Eiser] is buitenshuis op een rollator of rolstoel aangewezen en is verhuisd naar een gelijkvloerse woning. Zij is volledig arbeidsongeschikt bevonden.

2.6.
[Eiser] heeft de stichting en [gedaagde sub 3] aansprakelijk gesteld voor de gevolgen van de operatie. Sint Maartenskliniek c.s. heeft aansprakelijkheid van de hand gewezen.

2.7.
Bij beschikking van 16 september 2016 heeft deze rechtbank op verzoek van [Eiser] tegen de stichting, [gedaagde sub 3] en [naam 3], die als anesthesioloog aan de kliniek is verbonden, voorlopig deskundigenberichten gelast door orthopedisch chirurg drs. F.C. van Biezen en anesthesioloog Prof. dr. R.J. Stolker, beiden verbonden aan het Erasmus MC te Rotterdam, naar de medische behandeling van [Eiser] in de kliniek op deze vakgebieden.

2.8.
Bij brief van 28 maart 2017 heeft Van Biezen in concept gerapporteerd. Bij brief van 30 mei 2017 heeft de stichting op dit concept deskundigenbericht gereageerd, onder overlegging van afzonderlijke reacties van de medisch adviseur van Centramed van 25 april 2017 en van [gedaagde sub 3] van 23 mei 2017. In de brief van [gedaagde sub 3] staat onder meer:
Betrokkene wordt, gelet op de verwijsbrief, mede op haar eigen verzoek doorverwezen voor bespreking van eventuele therapeutische opties. ( ... )

Richtlijn:

In verlengde van bovenstaande in reactie op de beantwoording van vraag 3a is derhalve geen sprake van aspecifieke lage rugpijn, en derhalve is de "richtlijn wervelkolomgerichte pijnklachten" uit 2011 minder relevant in het kader van de diagnostische interpretatie en behandelstrategie bij betrokkene.

2.9.
De stichting heeft er bij Van Biezen op aangedrongen [gedaagde sub 3] alsnog te horen, hetgeen Van Biezen achterwege heeft gelaten.

2.10.
De rechtbank heeft het definitieve deskundigenbericht van Van Biezen op 3 oktober 2017 ontvangen. Dit rapport is nagenoeg identiek aan het concept-rapport. Uit zijn definitieve rapport wordt het volgende geciteerd:

BEELDVORMENDE DIAGNOSTIEK

( ... )

X-LSWK 2 richtingen d.d. 05-10-2012: hierop wordt een discusversmalling L2-L3 gezien met vacuümfenomeen. Verder degeneratieve afwijkingen op niveau T12-L1 en L1-L2 waarbij er forste irregulariteit ter hoogte van de apofyse aan de voorzijde zichtbaar is van L1 en L2 met lichte wigvorming. Verder lichte discusversmalling L5-S1.

( ... )

BEANTWOORDING VAN UW VRAGEN

( ... )

3.
Kunt u aan de hand van het medisch dossier aangeven of naar uw medisch oordeel dr. [gedaagde sub 3] vanaf oktober 2012 en in het bijzonder tijdens of na de ingreep op 14 februari 2013 heeft gehandeld als van een redelijk behandelend en redelijk bekwaam orthopaedisch chirurg onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht, uitgaand van de toentertijd voor orthopaedisch chirurgen geldende professionele standaard? Wilt u bij de beantwoording in ieder geval aandacht besteden aan de volgende deelvragen?

a.
Is het toepassen van een posterieure spondylodese met PLIF, een passende behandelmethode voor de problematiek van mevrouw [Eiser]?

Antwoord:
Ik heb zeer grote moeite met de operatie indicatie die gesteld is bij de klachten zoals betrokkene die had in oktober/november 2012. Betrokkene was al jaren bekend met lage rugklachten op basis van slijtage waarvoor zij fysiotherapie, manuele therapie en Cesar therapie had gehad. Bij de polikliniekbezoeken in oktober/november 2012 in de St. Maartsenskliniek is de MRI uit het Elkerliek Ziekenhuis beoordeeld waarbij er een discopathie L2-L3 werd vastgesteld met Modic veranderingen graad 1. Tevens werd op de röntgenfoto een forse discusversmalling L2-L3 gezien met ook duidelijk degeneratieve afwijkingen op niveau T12-L1 en L1-L2 alsook een discusversmalling op niveau L5-S1. Uit deze beeldvorming en ook gezien het feit dat het gipscorset enige verlichting gaf, is toen de conclusie getrokken dat de pijnklachten veroorzaakt moesten worden door de discopathie op niveau L2-L3 waarvoor toen vervolgens een operatieve behandeling in de vorm van een spondylodese op niveau L2-L3 is voorgesteld.

Allereerst wil ik ter discussie stellen of het opereren van een degeneratieve wervelkolom in verband met rugpijn geïndiceerd is. We hebben bij betrokkene te maken met alleen rugklachten terwijl er geen aanwijzingen zijn voor beenklachten ten gevolge van bijvoorbeeld kanaalstenose, recessus stenose of foramenstenose.

Volgens de Richtlijn wervelkolom gerelateerde pijnklachten van de lage rug uit 2011 (zie bijlage 1), opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en de Nederlandse orthopaedische Vereniging is het advies vrij duidelijk. Zie bijlage 1.

Op blz. 80 valt te lezen dat er geen bewijslast is dat operatieve behandeling een beter resultaat heeft dan conservatieve behandeling. Er zijn geen studies gevonden die voldoen aan de selectiecriteria. De aanbeveling op blz 81 luidt als volgt: bij patiënten met discuspijn die onvoldoende of geen effect hebben van gestructureerde conservatieve therapie, kan een behandeling met fusie overwogen worden. Deze behandeling dient bij voorkeur in studieverband te worden uitgevoerd. De aanbeveling laat dus ruimte voor een operatieve behandeling in de vorm van een fusie, maar bewijs dat een operatieve behandeling beter is dan een conservatieve behandeling, kan in de literatuur niet gevonden worden. Alvorens tot operatie over te gaan moet eerst een gestructureerd oefenprogramma gevolgd zijn met psycho cognitieve gedragstherapie. Indien dan toch een operatieve behandeling overwogen wordt, moet heel duidelijk aan patiënt uitgelegd worden waarom een operatieve behandeling de voorkeur verdient boven een conservatieve behandeling en dat er ook rekening gehouden moet worden met een grote kans dat de klachten niet verminderen of zelfs kunnen verergeren. Deze overweging kan ik nergens in de stukken terugvinden en is ook niet met betrokkene besproken, noch met de verwijzend orthopaed. Ook is er geen sprake, mijns inziens van een operatie in studieverband.

Ten tweede is er op basis van de röntgenfoto en het MRI-onderzoek en het feit dat betrokkene vermindering van klachten had gedurende enige weken dragen van een hooglumbaalcorset, besloten tot operatieve behandeling. Volgens het artikel ‘Clinical decision making in spinal fusion in chronic low backpain. Results of a nationwide survey among spine surgeons uit 2011 opgesteld door Willems, de Bie, Öner, Castelein en de Kleuver (orthopaedic van Universitair Medisch Centrum Maastricht, Universitair Medisch Centrum Utrecht en de St. Maartenskliniek, (zie bijlage 2)) valt op bladzijde 5 te lezen dat tweederde van de ondervraagden het onvoldoende vond dat alleen een blanke röntgenfoto en een MRI voldoende bewijs zijn om tot een operatieve behandeling te besluiten en dat dit in overeenstemming is met de literatuur die aangeeft dat een degeneratieve discus op de MRI geen sterke klinische relevantie heeft en dat er ook geen correlatie bestaat tussen de radiologische bevindingen en het klinische beeld. Met andere woorden, het is maar zeer de vraag of de afwijking die gevonden wordt bij beeldvorming ook de oorzaak van de rugklachten is.

Een derde overweging die zeker zo belangrijk is, is het feit dat op de gewone lumbale wervelkolom foto’s reeds uitgebreide degeneratieve afwijkingen op andere niveau’s zichtbaar waren. Het is mij dan ook niet duidelijk waarom gekozen is dat het niveau L2-L3 de hoofdoorzaak van de klachten van betrokkene zouden zijn.

Samengevat vind ik de indicatiestelling tot operatieve stabilisatie van L2-L3 dan ook uiterst discutabel gezien bovenstaande overwegingen.

b.
Welke risico's zijn er aan de in vraag 1a. (gedoeld wordt op vraag 3a, rb) bedoelde ingreep verbonden?

Antwoord:
Gezien wat er gesteld is in vraag 1a (3a, rb) kan het dus heel goed zijn dat een operatieve behandeling van een degeneratieve wervelkolom totaal geen verlichting van de klachten geeft en zelfs de klachten kan doen verergeren. Het kan heel goed zijn dat bij betrokkene de degeneratieve afwijkingen op niveau Tl2-Ll-L2 danwel L5-S1 minstens zoveel klachten veroorzaken als de discopathie op niveau L2-L3. Het risico is dus vrij groot dat een operatieve behandeling in vorm van een fusie van L2-L3 geen vermindering van de klacht geeft.

( ... )

l.
Hoe verklaart u het postoperatief opgetreden neurologisch beeld?

Antwoord:
Zoals hierboven gesteld ben ik van mening dat er sprake is van een partieel caudaletsel, veroorzaakt door lokale druk op de duraalzak, mogelijk bij het stelpen van de epidurale bloeding door middel van de Floseal, dan wel door het feit dat om de bloeding te coaguleren lokaal druk wordt uitgeoefend op de duraalzak, hetgeen dan kan leiden tot mechanische beschadiging. Voorts kan uiteraard bij het verwijderen van de discus en het vrijprepareren van de locatie waar de twee cages worden geplaatst, door manipuleren lokale druk op de duraalzak worden uitgeoefend. Ook in dit geval kan dit leiden tot een partieel caudaletsel.

4.
( ... )

e.
Welke beperkingen ondervindt betrokkene naar uw oordeel in haar huidige toestand in het dagelijks leven, bij de vrijetijdsbesteding, bij het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden?

Antwoord:
In het dagelijkse leven heeft betrokkene last bij het lopen en staan. Door het krachtsverlies is één en ander duidelijk beperkt. Betrokkene loopt buiten met een rollator, binnen kan zij zonder steun lopen. Voorts problemen met bukken, met staan (betrokkene kan 10 tot 15 minuten staan), verder last bij zitten, maximaal 45 tot 60 minuten, terwijl ook liggen klachten geeft. Hurken en op de knieën zitten is eveneens moeizaam. Traplopen gaat zeer moeizaam. Verder heeft betrokkene nog rugklachten met soms uitstralende stroomstootachtige pijn, zowel naar craniaal als naar distaal. Voorts krampen in de benen en voeten, links uitgesprokener dan rechts. Ook ervaart zij minder gevoel in de vagina tijdens gemeenschap. In de vrijetijdsbesteding deed betrokkene veel aan sport, zoals snowboarden, duiken, motorrijden, backpacken, wandelen en ballet, hetgeen thans niet meer goed mogelijk is. Verder heeft zij als hobby’s winkelen, fotografie en koken, hetgeen door de beperkingen in het lopen en staan moeilijk is geworden. Bij het verrichten van huishoudelijke werkzaamheden worden deze voornamelijk door haar echtgenoot gedaan, werkzaamheden als dweilen, stofzuigen, bed opmaken, ramen wassen, vaatwasser in-en uitruimen zijn niet meer goed mogelijk. Tillen van zware boodschappen kan betrokkene niet zelf meer en wordt door haar echtgenoot gedaan.

f.
Zijn er op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest, of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als het verweten handelen betrokkene niet was overkomen? Indien dit het geval is, hoe groot acht u die kans? Kunt u dit toelichten?

Antwoord:
Neen.

( ... )

7.a
Bestaan er over het onderwerp van de expertise medisch-wetenschappelijk uiteenlopende opvatting?

Antwoord;
De discussie wel of niet opereren van een degeneratieve rug in de orthopaedie wereld is altijd een discussiepunt geweest. Mijn antwoord zoals ik die hier uiteen heb gezet onder 3a geeft in ieder geval weer wat de overgrote mening is bij de Nederlandse wervelkolom orthopaeden en neurochirurgen.